A identificação microbiológica acurada, em tempo hábil, é fundamental para o auxílio no tratamento correto de infecções graves1. O microbiologista que trabalha nesse papel é de extrema importância na melhora do desfecho dos pacientes. Essa tarefa, no entanto, é difícil, uma vez que envolve integrar diferentes conhecimentos de forma organizada e racional. Esse artigo mostra exemplos de antibiogramas comentados, com o objetivo de mostrar como o microbiologista pode auxiliar em decisões terapêuticas que impactam o dia a dia. Neste artigo, comentaremos o uso dos antibiogramas à luz de casos clínicos
Caso Clínico 1
DSS, 55 anos, sexo masculino, com antecedente de doença oncohematológica, internado na UTI da Unidade de Transplante de medula óssea (TMO), em uso de cateter central evoluindo com febre e choque. Coletado hemocultura periférica e através do cateter.
Cultura aeróbia
- Frasco de Hemocultura aeróbia periférica e de cateter: Positivo.
- Bacterioscopia (Gram): bacilos Gram-negativo.
- Cultura: crescimento de bacilos Gram-negativo, lactose positiva, mucóide.
- Identificação: Klebsiella pneumoniae.
Antibiograma
| Antibiótico |
Categoria |
| Amicacina |
Sensível |
| Ampicilina |
Resistente |
| Cefepima |
Resistente |
| Cefoxitina |
Resistente |
| Ceftazidima |
Resistente |
| Ceftriaxona |
Resistente |
| Cefuroxima |
Resistente |
| Ciprofloxacino |
Resistente |
| Ertapenem |
Resistente |
| Gentamicina |
Sensível |
| Polimixina |
Resistente |
| Piperacilina-tazobactam |
Resistente |
| Imipenem |
Resistente |
| Meropenem (infecções não meníngeas) |
Resistente |
| Aztreonam |
Resistente |
| Ceftazidima-Avibactam |
Sensível |
Notas: Testes para Detecção de Carbapenemases:
- Método de Inativação do Carbapenêmico modificado (mCIM): Positivo
- Método de Inativação do Carbapenêmico associado com EDTA (eCIM): Negativo
- KPC: Positivo
- NDM: Negativo
- OXA-48: Negativo
- IMP: Negativo
- VIM: Negativo
Comentários e discussão
O Teste de Sensibilidade aos antimicrobianos demonstrou resistência a diferentes classes de antimicrobianos, incluindo quinolonas, penicilina associada a inibidor de beta-lactamase, cefalosporinas, polimixinas e carbapenêmicos, mantendo sensibilidade a aminoglicosídeos e ceftazidima-avibactam.
A resistência aos carbapenêmicos (ertapenem, imipenem e meropenem) em Enterobacterales pode ocorrer por diferentes mecanismos de resistência: alteração de permeabilidade associada a produção de cefalosporinase (AmpC e/ou ESBL), hiperexpressão de bomba de efluxo, e/ou produção de enzimas carbapenemases2,3.
A produção de carbapenemases é o mecanismo de resistência mais frequente dentre as Enterobacterales e novas drogas com atividade dependente do tipo de carbapenemase estão disponíveis para o tratamento destas infecções. Portanto, é altamente recomendado ao laboratório de microbiologia identificar se a resistência ao carbapenêmico é devido a produção de carbapenemase e qual tipo; serino ou metalo-β-lactamases (MBL) para direcionar o tratamento5.
Testes fenotípicos baseados em crescimento na presença de um antibiótico carbapenêmico (mCIM6), métodos de hidrólise que detectam produtos de degradação dos carbapenêmicos (Blue Carba7, Carbapenembac® -Probac8, MALDI-TOF) e métodos baseados em inibidores para diferenciar a classe das carbapenemases, por exemplo EDTA para detectar MBL (eCIM9, Carbapenembac Metalo® - Probac8), representam algumas das opções aos laboratórios de microbiologia.
Neste caso clínico, foi isolado uma K.pneumoniae resistente a múltiplas drogas, incluindo os carbapenêmicos. O teste fenotípico demonstrou a presença de serino carbapenemases pois o método mCIM foi positivo e o eCIM (mCIM associado ao EDTA) foi negativo, sugerindo a ausência de MBL (classe B).
O teste imunocromatográfico com anticorpos monoclonais anti-carbapenemases KPC, NDM, IMP, VIM e OXA-48 confirmou tratar-se de uma serino carbapenemase do tipo KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase; classe A)10.
Caso Clínico 2
JPSS, 82 anos, sexo masculino, tabagista, diabético, com doença pulmonar obstrutiva crônica, internado na UTI da Pneumologia, com suspeita de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Realizada coleta de aspirado traqueal e encaminhado para cultura aeróbia.
Cultura aeróbia
- Bacterioscopia: frequentes leucócitos, raras células epiteliais, numerosos bacilos Gram negativo.
- Cultura: crescimento de bacilos Gram-negativo, lactose negativa, oxidase positiva.
- Contagem: >1.000.000 UFC/mL.
- Identificação: Pseudomonas aeruginosa.
Antibiograma
| Antibiótico |
Categoria |
| Amicacina* (infecção sistêmica) |
Resistente |
| Ciprofloxacino |
Resistente |
| Cefepima |
Resistente |
| Ceftazidima |
Resistente |
| Aztreonam |
Sensível |
| Ceftazidima-Avibactam |
Resistente |
| Imipenem |
Resistente |
| Meropenem (não meningite) |
Resistente |
| Piperacilina/tazobactam |
Resistente |
| Ceftolozana/tazobactam |
Resistente |
| Polimixina |
Sensível |
Notas: Testes para Detecção de Carbapenemases:
- Método de Inativação do Carbapenêmico modificado (mCIM): Positivo
- Método de Inativação do Carbapenêmico associado com EDTA (eCIM): Positivo
- KPC: Negativo
- NDM: Negativo
- OXA-48: Negativo
- IMP: Positivo
- VIM: Negativo
-
*Amicacina: Nas infecções sistêmicas, o prescritor deve administrar aminoglicosídeo em conjunto com outro antimicrobiano ativo, por isso é importante o entendimento do perfil de resistência a este medicamento11.
Comentários e discussão
O teste de sensibilidade aos antimicrobianos demonstrou resistência a diferentes classes de antimicrobianos, incluindo amicacina, ciprofloxacino, cefalosporinas, penicilina e cefalosporinas associadas a inibidores de beta-lactamases e carbapenêmicos. O organismo isolado, no entanto, mantém sensibilidade a aztreonam e polimixina.
Embora a produção de carbapenemases não seja o mecanismo de resistência mais frequente em P. aeruginosa, o número de isolados produtores de carbapenemases vem aumentando12. As MBL (classe B) encontram-se dentre as principais carbapenemases produzidas em P.aeruginosa e são enzimas que utilizam a molécula Zinco como cofator para exercer atividade hidrolítica sobre os carbapenêmicos, com exceção do aztreonam que se mantém sensível (quando não associado a outros mecanismos de resistência). Por utilizarem o íon zinco, sua atividade é inibida por agentes quelantes como ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA). Outra característica das MBL é não serem inibidas por inibidores de beta-lactamase, justificando o perfil de sensibilidade encontrado13.
Dentre os testes fenotípicos recomendados para detecção de carbapenemases em P. aeruginosa encontram-se: o mCIM6, Blue Carba7, Carbapenembac® -Probac8, MALDI-TOF e métodos baseados em inibidores para diferenciar a classe das carbapenemases, por exemplo eCIM9 e Carbapenembac Metalo® - Probac8.
Neste caso clínico, o teste fenotípico demonstrou a presença de uma carbapenemase do tipo MBL, pois o método mCIM foi positivo e o eCIM (mCIM associado ao EDTA) também foi positivo.
O teste imunocromatográfico confirmou tratar-se de uma MBL do tipo IMP (imipenemase metallo-β-lactamases), justificando a resistência à ceftazidima-avibactam e ceftolozona/tazobactam13f.
Conclusão
Os dois casos clínicos representam pacientes que são atendidos diariamente em unidades de terapia intensiva. Observamos cada vez mais a emergência de cepas de organismos multirresistentes, causando infecções graves. A luta contra estas infecções é multidisciplinar e o microbiologista tem um papel central na detecção desses patógenos fornecendo informação essencial para o direcionamento do tratamento correto dessas condições. O desafio que nos é imposto vai além da realização e interpretação dos resultados dos antibiogramas, mas passa também pela comunicação adequada destes e integração com a equipe clínica. Dessa forma, a atualização contínua do microbiologista é uma importante ferramenta na melhora dos desfechos dos pacientes.
Referências Bibliográficas
1. Morency-Potvin P, Schwartz DN, Weinstein RA. Antimicrobial Stewardship: How the Microbiology Laboratory Can Right the Ship. Clin Microbiol Rev. 2016 Dec 14;30(1):381-407.
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3. Bush K, Jacoby GA. Minireview Updated Functional Classification of β- lactamases. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Mai,2010; p.969-976.
4. Tamma PD, Hsu AJ. Defining the Role of Novel β-Lactam Agents That Target Carbapenem-Resistant Gram-Negative Organisms. J Pediatric Infect Dis Soc. 2019 Jul 1;8(3):251-260.
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6. Pierce VM, Simner PJ, Lonsway DR, et al. Modified Carbapenem Inactivation Method for Phenotypic Detection of Carbapenemase Production among Enterobacteriaceae. J Clin Microbiol. 2017 Aug;55(8):2321-2333.
7. Pires J, Novais A, Peixe L. Blue-carba, an easy biochemical test for detection of diverse carbapenemase producers directly from bacterial cultures. J Clin Microbiol. 2013 Dec;51(12):4281-3.
8. Cordeiro-Moura JR, Fehlberg LCC, Nodari CS, et al. Performance of distinct phenotypic methods for carbapenemase detection: The influence of culture media. Diagn Microbiol Infect Dis. 2020 Jan;96(1):114912.
9. Sfeir MM, Hayden JA, Fauntleroy KA, Mazur C, et al. EDTA-Modified Carbapenem Inactivation Method: a Phenotypic Method for Detecting Metallo-β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae. J Clin Microbiol. 2019 Apr 26;57(5):e01757-18.
10. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, et al. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2022 Aug 25;75(2):187-212.
11. Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (BrCast). Tabela de Ponto de Corte para interpretação de CIMs e diâmetros de Halos. 2023.
12. Yoon EJ, Jeong SH. Mobile Carbapenemase Genes in Pseudomonas aeruginosa. Front Microbiol. 2021 Feb 18;12:614058.
13. Bush K, Jacoby GA. Minireview Updated Functional Classification of β- lactamases. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Mai,2010; p.969-976.
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